NCLR Information Helpline Web Form – Questions About Custody & Divorce

First Name / Nombre*

Last Name / Apellido*

Preferred name (if different from name above)

Nombre preferido (si es diferente del nombre arriba)

Gender identity / Identidad de gÃ©nero

Please check all that apply / Por favor marque todos los que apliquen Female / Mujer Male / Hombre Transgender / TransgÃ©nero Transsexual / TranssexuÃ¡l Non-transgender / No transgÃ©nero Other / Otro

Email / Correo ElectrÃ³nico *

Retype Email / Re-escriba Correo ElectrÃ³nico *

Address / DirecciÃ³n

Street Address 1 / DirecciÃ³n 1 Street Address 2 / DirecciÃ³n 2 City / Ciudad State / Province / Region / Estado / Provincia / RegiÃ³n Postal / Zip Code / CÃ³digo Postal Country / PaÃs

Phone / TelÃ©fono

Phone Type / Tipo de telÃ©fono

If we or NCLR call you at this number, is it OK to say we're from NCLR?

Si nosotros o NCLR le llamamos a este nÃºmero, Â¿estÃ¡ bien que digamos que somos de NCLR?

Yes / SÃ No, please leave a message with a name and callback number / No, por favor deje un mensaje con un nombre y nÃºmero de devoluciÃ³n de llamada No, please do not leave a message / No, por favor no deje un mensaje

Best times to reach you / Tiempos mejores para contactarlo/a

Additional Information / InformaciÃ³n adicional Please tell us a bit more about your situation. If you are unsure about how to answer these questions or if you would prefer to speak with somebody about your request, please contact NCLR at 415.392.6257 or toll-free 1.800.528.6257 during office hours (9AM to 5PM Pacific time): /

Por favor cuÃ©ntenos un poco mÃ¡s sobre su situaciÃ³n. Si no estÃ¡ seguro/a cÃ³mo responder a estas preguntas o si prefiere hablar con alguien sobre su solicitud, por favor pÃ³ngase en contacto con NCLR al 415.392.6257 o gratuitamente 1.800.528.6257 durante horas de oficina (9AM a 5PM Hora del PacÃfico):

Do you currently have an attorney? / Â¿Tiene un abogado/a en este momento?

Yes / SÃ No

What is their name? / Â¿CuÃ¡l es su nombre?

Full (first and last) name of the other parent or partner/spouse involved

Nombre completo (Nombre y apellido) de otro/a padre/madre o cÃ³nyuge/pareja implicado*

First Name / Nombre*

Last Name / Apellido*

Full name of any other parent or possible parent involved (if applicable)

Nombre completo de calquier otro/a padre/madre o padre/madre posible implicado/a (si es aplicable)

First Name / Nombre

Last Name / Apellido

If this is a custody dispute, are you a biological or adoptive parent?

Si es disputa de la custodia, Â¿usted es un/a padre/madre biolÃ³gico/a o adoptivo/a? *

Biological / BiolÃ³gico/a Adoptive / Adoptivo/a Neither / Not Sure / Ninguno / No estoy seguro/a No custody dispute / No hay disputa de la custodia

If this is a custody dispute, is the other parent a biological or adoptive parent?

Si esto es una disputa de la custodia, Â¿es el/a otro/a padre/madre uno/a biolÃ³gico/a o adoptivo/a? *

Biological / BiolÃ³gico/a Adoptive / Adoptivo/a Neither / Not Sure / Ninguno / No estoy seguro/a No custody dispute / No hay disputa de la custodia

If this is a custody dispute, is the other parent challenging your status as a parent (i.e., claiming that you are not a parent)?

Si esto es una disputa de la custodia, Â¿el/la otro/a padre/madre estÃ¡ desafiando su posiciÃ³n como un/a padre/madre? *

Yes / SÃ No Not sure / No estoy seguro/a No custody dispute / No hay disputa de la custodia

If this is a custody dispute, is the other parent trying to deny or restrict your custody or visitation based on your sexual orientation or gender identity?

Si esto es una disputa de la custodia, Â¿el/la otro/a padre/madre estÃ¡ tratando de negar o limitar su custodia o visitaciÃ³n a causa de su orientaciÃ³n sexual o identidad de gÃ©nero?*

Yes / SÃ No No custody dispute / No hay disputa de la custodia

If this is a dispute over a home or property, is the title held in your name, your partner's/spouse's name, or both?

Si esto es una disputa de una casa o propiedad, Â¿estÃ¡ el tÃtulo en su nombre, el nombre de su cÃ³nyuge/pareja, o en nombre de los dos?*

My name / Mi nombre My partner/spouse's name / El nombre de mi cÃ³nyuge/pareja Both / Los dos Not sure / No estoy seguro/a No property or home in dispute / No es disputa de propiedad o casa

Are/Were you and the other parent or partner/spouse married or did you have other formal recognition of your relationship (e.g., Registered Domestic Partnership, Civil Union, Reciprocal Beneficiaries)?

Â¿Estan/Estuvieron casados usted y el/la otro/a padre/madre o pareja/cÃ³nyuge o tuvo usted otro reconocimiento formal de su estado de relaciÃ³n?*

Please make between 1 and 6 selections from the choices below. / (por ejemplo, asociaciÃ³n domestica registrada, uniÃ³n civil, beneficiarios recÃprocos) Married / Casado/a Registered Domestic Partnership / AsociaciÃ³n Domestica Registrada Civil Union / UniÃ³n Civil Reciprocal Beneficiaries / Beneficiarios RecÃprocos Other / Otro None / Ninguno Not Sure / No estoy seguro/a

After Contacting us / DespuÃ©s De Contactarnos As stated above, we partner with the National Center for Lesbian Rights (NCLR) to process this form. When you submit this form, information you entered will be sent to NCLR to review. NCLR does NOT use this form as a legal intake form, and has not agreed to act as an attorney to a person submitting this form, and cannot predict what will happen or how the law will apply in any particular situation. They are not providing representation or legal advice to any person using this form. NCLR staff or volunteers may be in touch with you with information and resources to help you protect your legal rights, and may be able to give you contact information for LGBT-friendly attorneys in your area.

Como se indicÃ³ anteriormente, nos asociamos con el Centro Nacional para los Derechos de Lesbianas (NCLR) para procesar este formulario. Cuando usted envÃe este formulario, la informaciÃ³n que ha entrado serÃ¡ enviado a NCLR para revisar. NCLR NO usa este formulario como formulario de admisiÃ³n legal, y no ha acordado a funcionar como abogado para la persona entregando este formulario, y no puede predecir quÃ© pasarÃ¡ o cÃ³mo la ley aplicarÃ¡ en cualquier situaciÃ³n. No estÃ¡n proveyendo representaciÃ³n o consejo legal a ninguna persona usando este formulario. Es posible que personal o voluntarios de NCLR estarÃ¡n en contacto con usted con informaciÃ³n y recursos para ayudarle a proteger sus derechos legales, y tal vez podrÃ¡n darle informaciÃ³n de contacto para abogados en su Ã¡rea que son LGBT-amable.

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